АНКЕТА ЧЛЕНА САМОРЕГУЛІВНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ 

Всеукраїнська громадська організація «Гільдія проектувальників у будівництві»	
назва саморегулівної організації	
Інженер-проектувальник	
вказати бажаний кваліфікаційний рівень (категорію)	
	
спеціалізація (відповідно до заяви на професійну атестацію)	

1. Прізвище, ім’я, по батькові:________________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я (англійською мовою): ______________________________________________________________________________
                                                                     (за наявності як у закордонному паспорті)

2. Контакти: моб. тел.________________________________________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________________________

3. Дата народження:_________________________________________________________________________________________

4. Громадянство, Місце проживання (реєстрація за паспортом):_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

5. Місце фактичного проживання (область, місто, район, вулиця, номер будинку, квартири, поштовий індекс: _____________________ ____________________________________________________________________________________________________________

6. Паспорт: серія___ №_________, виданий ______________________________________________ дата видачі ____________

7. Реєстраційний номер облікової картки платника податків: ___________________________________________________

8. Освіта (базова середня, повна середня, професійно-технічна, неповна вища, базова вища, повна вища): 
Назва освітнього закладу	Освітньо-кваліфікаційний рівень	Отримана спеціалізація за освітою	Диплом 
(серія, номер, дата видачі)	

				

9. Кваліфікаційні сертифікати
Рік проходження підготовки до професійної атестації (підвищення кваліфікації), місто 	Документ про проходження підготовки до професійної атестації (підвищення кваліфікації),
(серія, номер, дата видачі)	Кваліфікаційний сертифікат
(спеціалізація, серія, номер, дата видачі, види робіт)	

			

			

10. Членство в професійних асоціаціях або громадських організаціях:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
11. Інші профільні навчання, тренінги, семінари або публікації (назва заходу, місце та дата проведення, номер і дата видачі свідоцтва або сертифіката):
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

12. Мови (Оцінка від 1 до 5 залежно від рівня, найвища оцінка 5):

Мова	Читання	Розмовна мова	Написання	
Українська 				
Російська				
Англійська 				

				

13. Трудова діяльність за останні 10 років (починаючи з останнього місця роботи, зазначивши період роботи, найменування роботодавця, посаду та обов’язки):

з _______ р.  по  цей час 	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	
	
_______ р.  –  _______ р.	
Підприємство:		
Посада:		
Обов’язки:	

14. Рекомендувачі (керівники з попередніх місць роботи або інші особи з професійного середовища. Зазначити посаду; прізвище, ім’я, по-батькові; контактні дані рекомендувача (моб. тел., е-mail)): 
1
	
2
	
3

15. Стаж роботи: загальний ___________ років, у тому числі за фахом ____________ років

16. Країни, в яких працював за відповідним напрямом:_________________________________________________________

17. Реалізовані проекти за останні 5 років: Реалізовано _______ од. проектів у сферах ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (СС1 – _____, СС2 – _____, СС3 – _____ од.), зокрема:

Назва проекту		
Клас наслідків		
Адреса об’єкту		
Посада		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Назва проекту		
Клас наслідків		
Адреса об’єкту		
Посада		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Розділи проекту		
Клас наслідків		
Адреса об’єкту		
Посада		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Назва проекту		
Клас наслідків		
Адреса об’єкту		
Посада		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Назва проекту		
Клас наслідків		
Адреса об’єкту		
Посада		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		

18.Реалізовані Міжнародні проекти:

Назва проекту		
Категорія складності		
Адреса об’єкту		
Функції (посада)		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Назва проекту		
Категорія складності		
Адреса об’єкту		
Функції (посада)		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		
Назва проекту		
Категорія складності		
Адреса об’єкту		
Функції (посада)		
Замовник		
Країна		
Період		
Які розділи проекту розробляв 		

19. Участь у роботі державних органів та органів місцевого самоврядування (членство в громадських радах, комісіях, інших дорадчих органах):______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

20. Нагороди, відзнаки та почесні звання у тому числі державні: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

21. Який ліцензійний програмний продукт (назва, серія, номер) використовується при розробці відповідного розділу проектів (копія ліцензії, ліцензійної угоди додається).

22. Додаткова інформація:  
Наявність водійських прав:____________________________________________________________________________________
Готовність до відряджень:_____________________________________________________________________________________
Знання ПК (програми, рівень):_________________________________________________________________________________
Захоплення (хобі):____________________________________________________________________________________________
Інша додаткова інформація:____________________________________________________________________________________

Повідомлений про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, свої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються або можуть передаватися мої персональні дані
Даю згоду на обробку персональних даних

«___»_____________ 201_ р.  				
                   Дата заповнення	Особистий підпис		Прізвище та Ініціали